Размер шрифта:
Цвета сайта:
Изображения:
 

Кашель

5 декабря 2019

Категории
Категории
Администратор
  • 1 мин
  • 19

У ребенка кашель. Это опасно?

Кашель — это защитный рефлекс дыхательных путей на механическое, химическое или воспалительное раздражение. Кашель существует как физиологическая функция для очистки дыхательных путей от инородных тел, скопившейся слизи, болезнетворных микроорганизмов, пыли и т.д. [21, 35, 18] Т.е. сам кашель не только не опасен, но и необходим. Кашель чаще всего является симптомом какого-то заболевания и поэтому требует осмотра врачом. Тем не менее, и у здорового ребенка могут быть единичные кашлевые толчки (до 10-15 раз в сутки, чаще всего утром) с целью освобождения дыхательных путей от скопившейся слизи, и это не должно тревожить родителей [9].

Правда ли, что малыши не умеют кашлять?

Кашлевой рефлекс у детей врожденный, однако, способность откашливать мокроту развивается с возрастом и достигает приемлемого уровня к возрасту 4-5 лет. Для детей более раннего возраста характерно снижение кашлевого рефлекса, обильное образование вязкой мокроты, застой слизи в дыхательных путях из-за недостаточной активности ресничек эпителия слизистой оболочки, продвигающих слизь наружу [14]. Поэтому новорожденные и дети первых месяцев жизни, особенно недоношенные тяжелее переносят болезни, сопровождаемые кашлем [1,21].

При каких заболеваниях развивается кашель и как его лечить?

Кашель — это симптом очень большого количества заболеваний, и не всегда — дыхательной системы.

Важно различать остроту состояния для выявления причины кашля. Острый кашель возникает и нарастает внезапно и длится до 2-х недель. Затяжной кашель — это остро возникший кашель, который продолжается до 4-6 недель. Хронический кашель является длительным (более 6 недель) и постоянным. Он может усиливаться или ослабевать в отдельные периоды времени, но принципиально важно, что ребенок практически постоянно кашляет. Отдельно можно выделить ещё рецидивирующий кашель — повторные эпизоды затяжного кашля [9].

Наиболее частые причины кашля у детей: 

Заболевание Причина кашля Характер кашля и характерные симптомы Лечение
Острый ринит (насморк)

Синдром постназального затекания (заднего ринита): при насморке слизь не вытекает из носа, а стекает по задней стенке глотки, стимулируя кашлевые рецепторы и вызывая кашель.

Кашель острый или затяжной, возникает после смены положения тела (проснулся и встал), физической нагрузки или смены температуры окружающей среды (вышел из дома на улицу и наоборот). Промывание носа солевыми растворами, сосудосуживающие капли.
Перенесённое ОРВИ Постназальный затек. Кашель затяжной, 2-6 недель после ОРЗ. Туалет носа солевыми растворами.
Гипертрофия аденоидов Постназальный затек. Хронический кашель, более 6 недель, возникающий при тех же условиях. Удаление аденоидов при развитии осложнений.
Прорезывание зубов Усиление слюноотделения. Слюна стекает по задней стенке глотки, раздражая кашлевые рецепторы и вызывая кашель («поперхивание» слюной).

Кашель затяжной или хронический.

Характерно обильное слюноотделение, отёчность дёсен, видны прорезывающиеся зубы, может быть насморк, разжижение стула, раздражение кожи вокруг рта.

Лечение не требуется.
Инфекции верхних дыхательных путей (ОРЗ) Воспаление, вызванное вирусной инфекцией.

Кашель острый, в первое время сухой, затем влажный.

Характерно повышение температуры тела, насморк, першение в горле, ухудшение самочувствия.

Увлажнение и проветривание воздуха в доме, туалет носа солевыми растворами, сосудосуживающие капли при необходимости.
Обструктивный бронхит, бронхиолит Обструкция дыхательных путей, возникающая на фоне вирусной инфекции.

Кашель острый, затем затяжной.

Сопровождается признаками дыхательной недостаточности: затрудненным дыханием, кряхтящими, свистящими хрипами, втяжением межреберных промежутков и подреберий, одышка (удлинение выдоха).

Кашель сухой (может быть влажным), частый, навязчивый, грубый.

Бронхиолит характерен для детей первого года жизни.

При обструктивном бронхите используют ингаляции бронходилататорови и/или гормональных препаратов.

При бронхиолите лечение проводится в стационарных условиях.

Антибактериальная терапия не показана.

Острый стенозирующий ларингит/ларинготрахеит (ложный круп) Воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Острый сухой, грубый («лающий») кашель, осиплость голоса, одышка (затрудненный вдох).

Ингаляций гормональных препаратов (Пульмикорт).

При неэффективности — лечение в стационаре.

Коклюш Длительно существу-ющие импульсы (позывы) от головного мозга.

Ребенка на протяжении 2-3-х и более месяцев беспокоит мучительный сухой кашель с репризами (вдох со свистом и продолжение приступа кашля), заканчивающийся рвотой.

Как правило, у такого ребёнка в истории жизни отсутствует или незавершенна вакцинация от коклюша (хотя болеть могут и вакцинированные полностью, но легче, чем невакцинированные).

Здесь могут немного облегчить состояние противокашлевые препараты на основе бутамирата, но в целом, любая терапия такого кашля практически неэффективна. В первые 3 недели болезни требуется приём антибиотика, чтобы ребёнок не был заразен для других.
Пневмония Острое инфекционное заболевание легочной паренхимы. Кашель острый, затем затяжной. Короткий, болезненный, сначала сухой, потом влажный, общее самочувствие выражено страдает, лихорадка, одышка.  Антибактериальная терапия играет ключевую роль. Назначение муколитиков при появлении малопродуктивного кашля, они противопоказаны у детей младшего возраста.
Гастрозофа-гальная рефлюкс-ная болезнь (ГЭРБ) Раздражение верхних дыхательных путей желудочной кислотой. Хронический кашель, сопровождающийся часто рвотой или срыгиваниями, не связанными с приёмом пищи. Часто бывает кашель в время сна, мокрая подушка. Лечение основного заболевания, явившегося причиной кашля.
Бронхиальная астма

Бронхиальная обструкция вызывается сочетанием отека, инфильтрации, повышенной секреции слизи, сокращения гладкой мускулатуры и слущивания эпителия.

Эпизоды одышки или свистящих хрипов.

Характерен рецидивирующий или хронический ночной кашель или кашель с хрипами после физической нагрузки.

Кашель или одышка прекращаются после ингаляции бронхорасширяющих препаратов.

Часто имеется семейная история астмы или аллергии.

Базовая терапия бронхиальной астмы.
Инородное тело дыхатель-ных путей

Раздражение слизистой дыхательных путей попавшим в них инородным телом.

Острый кашель после эпизода удушья. Могут быть хрипы. При отсутствии лечения кашель переходит в хронический.

Бронхоскопия с извлечением инородного тела. При позднем обнаружении и присоединении бактериальной инфекции — антибактериальная терапия.
Психогенный кашель (кашель-привычка)

Реакция на стресс.

Кашель сухой, хронический, возникает только во время бодрствования ребёнка. Характерна высокая частота и регулярность кашля (4-8 раз в минуту). Исчезает во время приёма пищи и разговора. Появляется на фоне стрессовой ситуации, неприятного для ребёнка разговора, при осмотре врачом, отсутствии внимания родителей. Впервые может появиться на фоне ОРЗ.

Семейная психотерапия.

Существуют и другие причины кашля у детей, поэтому при любом кашле необходима консультация врача, самолечение недопустимо.

Эффективны ли препараты от кашля, продаваемые в аптеках без рецепта?

Поскольку при назофарингите кашель чаще всего обусловлен раздражением гортани стекающим секретом, туалет носа — наиболее эффективный метод его купирования. Кашель, связанный с «першением в горле» из-за воспаления слизистой оболочки глотки или ее пересыхании при дыхании носом, устраняется теплым сладким питьем а у детей старше 6 лет использованием леденцов или пастилок [12].

Отхаркивающие препараты, представлены, в основном, экстрактами различных растений — подорожника, плюща, тремопсиса и др. Также существуют препараты на основе синтетических веществ, такие как гвайфенезин или калия йодид. В своем большинстве отхаркивающие препараты не исследованы на предмет эффективности и безопасности. Поэтому оснований для назначения подобных препаратов не достаточно [23]. При этом, применение отхаркивающих средств у маленьких детей может сопровождаться аллергической реакцией и рвотой [9].

Растирания грудной клетки препаратами, содержащими эфирные масла (эвкалипт, хвоя и др.) и бальзамы, которые всасываются кожей, не более эффективны, чем отхаркивающие.

Более оправдано применение муколитиков (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол) — средств, разжижающих слизь, особенно при хронических заболеваниях, сопровождающихся обилием вязкой мокроты (муковисцидоз, хроническая пневмония, пороки развития бронхов). Наиболее выражено муколитическое действие у ацетилцистеина, который в детской практике применяется, при муковисцидозе и хронических легочных заболеваниях.

Важно, что применение муколитиков допустимо лишь в условиях возможности постурального дренажа — изменение положения тела, дыхательная гимнастика и вибромассаж, способствующие отхождению мокроты [9].

Детям младше 2-х лет муколитики (средства, разжижающие мокроту) не рекомендуется, так как риск побочных эффектов превышает их возможные преимущества [12].

Исследования эффективности муколитиков указываю на уменьшение кашля на 4-10 сутки от начала заболевания, что не представляет большой клинической ценности, однако может служить основанием для их назначения детям старше 2-х лет, если этот кашель доставляет ребёнку большой дискомфорт [23].

Применение бронхорасширяющих средств при обструктивном бронхите и бронхиальной астме ликвидирует спазм бронхов и способствует прекращению кашля. Но ликвидация кашля при этих состояниях не является основной целью [9].

При сухом навязчивом кашле, мешающем нормальному сну ребенка,может быть оправдано назначение противокашлевых веществ бутамират (препараты Синекод, Панатус, Коделак Нео, Омнитус), глауцин (препарат Глаувент), окселадин (препарат Тусупрекс), пентоксиверин (препарат Седотуссин).Важно помнить, что в тех же случаях, когда кашель ведет к удалению мокроты (влажный, продуктивный кашель), подавлять его противокашлевыми средствами нецелесообразно и даже опасно [23].

В продаже имеются комбинированные средства, содержащие как отхаркивающие, так и противокашлевые средства (Бронхолитин, Туссин Плюс, Стоптуссин). Идея их создания — сделать кашель более редким, но более продуктивным. Эти комбинации также не имеют доказанной эффективности у детей, а исследование у взрослых пациентов показали, что такие комбинации существенно снижают показатели функции внешнего дыхания [23]. Согласно Американской академии педиатриииспользование лекарств от кашля поддерживается малым количеством доказательств и не рекомендуется для применения у детей. [24].

Практически, лечение кашля как такового требуется лишь в редких случаях, когда он существенно нарушает жизнедеятельность больного [23].У детей c инфекцией дыхательных путей в половине случаев кашель исчезает без лечения в течение 10 дней и у 90% — в течение 25 дней [18].

Антигистаминные препараты при кашле

3 исследования влияния антигистаминных препаратов на кашель у взрослых и 1 исследование — у детей — показали, что эти препараты не эффективны для лечения кашля [23]. В целом доказательных данных по эффективности антигистаминных препаратов при кашле у детей недостаточно [22]. Использование антигистаминных препаратов в высоких дозах может вызвать выраженный седативный эффект, что будет препятствовать откашливанию мокроты [35]. Однако, если кашель связан с аллергическим ринитом, то антигистаминные препараты могут быть полезны [16].

Нужны ли антибиотики?

Наличие кашля само по себе не является поводом для антибактериальной терапии. Она проводится только при доказанной бактериальной инфекции верхних дыхательных путей (отит, синусит, стрептококковая ангина) и поражении легких (пневмония). В отношении острых бронхитов доказано, что антибактериальная терапия оправдана лишь при микоплазменной и хламидийной инфекции (10–15% от общего числа бронхитов, чаще в школьном возрасте), тогда как основная масса бронхитов, в т. ч. обструктивных, является вирусными заболеваниями.

Антибактериальное лечение коклюша, в т. ч. протекающего в виде длительного кашля при раннем начале (в первые 7–10 дней) может оборвать клинические проявления. В более поздние сроки ожидать большого эффекта от антибиотиков трудно, однако такое лечение в течение 2–3 дней прекращает выделение бактерии, так что оно вполне оправдано с эпидемиологической точки зрения. Доказанной эффективностью обладают препараты из группы макролидов [12,23].

Можно ли как-то без лекарств облегчить кашель?

Вот несколько советов, которые могут помочь Вашему ребенку при ОРВИ:

  • перед сном проветрите комнату ребёнка (температура в помещении не должна превышать 20оС, самая оптимальная — 18-19 оС, во время сна — 15-17 оС), а также чаще делайте в ней влажную уборку, чтобы очищать комнату от пыли, раздражающей дыхательные пути [6,28]
  • не допускайте, чтобы в помещении был табачный дым, запах краски, пряностей, духов, освежителя воздуха, особенно, если известно, что кашель связан с аллергией [28]
  • дополнительно увлажняйте воздух в детской комнате (это можно сделать с помощью специального прибора по увлажнению воздуха — ионизатора, или, можно просто положить влажные полотенца на батареи), прохладный влажный воздух способствует урежениюи углублению дыхания, а также снижает потери воды организмом [6,33, 35]
  • в течение дня необходимо давать ребенку достаточное количество жидкости (вода, сок, суп и т.п.) [28,35]
  • незадолго до сна и после пробуждения промывать ребёнку нос солевым раствором (физраствором, салином, аквалором, аквамарисом или др.), если есть явления ринита [35]
  • полоскание горла теплой водой с солью поможет уменьшить першение в горле, а смягчить раздражение помогает также теплая вода с лимонным соком и медом. [35, 15]. Ребенок старше 3 лет может рассасывать пастилки от боли в горле (шалфей, аджисепт, стрепсилс и др.) и любые другие сосательные карамели. У детей до 3-х лет имеется опасность аспирации

Малышей до года во время заболевания ОРВИ, особенно при бронхите и пневмонии (после нормализации температуры), нужно как можно чаще брать на руки, делать им легкий массаж, чтобы помочь откашлять; детям постарше можно проводить вибрационный массаж грудной клетки и постуральный дренаж [6]

При постназальном затеке или ГЭРБ спать ребенку с лучше с приподнятым головным концом

Есть доказательства эффективности приёма 1,5 чайных ложек мёда (вне зависимости от его вида) на ночь в борьбе с ночным кашлем [20]. Не следует давать мёд детям до 1 года из-за риска развития ботулизма [4]. А молоко со щелочной минеральной водой или содой, чай с вареньем и т. п. «домашние» средства успокаивают лающий кашель при фарингите (першение в горле) не хуже, чем «антисептические» пастилки или спреи. Это дало основание ВОЗ рекомендовать при кашле только домашние средства [9].

Помогают ли ингаляции? Как их правильно делать?

Горячие паровые ингаляции несут опасность ожогов органов дыхания и кожи, поэтому у детей не применяются.

Небулайзер дробит жидкость до капель такого размера, что они могут быть доставлены в бронхи. В этой связи при бронхитах и пневмониях подобные ингаляции могут оказаться полезными. Эффективность ингаляций физраствора через небулайзер в отношении кашля при инфекции верхних дыхательных путей остаётся спорным вопросом. Рекомендуется использовать стерильный физраствор и очищать таканчик и маску после каждого применения согласно инструкции.

При ингаляциях через небулайзер необходимо плотное прилегание маски к лицу ребенка для полного попадания препарата в легкие. Если ребенок плачет, он дышит поверхностно, и препарат хуже проникает в легкие. Не следует держать мундштук или маску просто рядом с лицом, носом ребенка: этот способ не дает возможности препарату попасть в легкие. Лучший способ ввести препарат в дыхательные пути: спокойный вдох. Поощряйте именно спокойное дыхание ребенка, отвлекайте его, постарайтесь договориться, предотвращайте сопротивление малыша заранее [10\].

Помните о том, что ингаляции — это определенное медицинское вмешательство в организм, а небулайзер может стать источником болезнетворных микроорганизмов. Поэтому необходимо соблюдать правила эксплуатации и использовать ингалятор только по строгим показаниям [ 12,19, 25, 26,27,30].

Для ингаляций через небулайзер нельзя использовать:

  • гипотонический раствор, т.е. солевой раствор с концентрацией соли ниже 0,9%, т.к. он может спровоцировать бронхоспазм с выраженной одышкой [34];
  • воду, которая по сути является гипотоническим раствором [34]
  • минеральную воду
  • любое масло (Разбиваясь на мелкие капли в небулайзере, оно ровным слоем ложится на мелкие бронхи вызывая механическую закупорку, что может привести к отеку легких, невозможности газообмена в них и смерти ребенка )

Вопрос о возможности использования гипертонического раствора (с концентрацией солей более 0,9%) до сих пор остается дискутабельным.

Для любых ингаляций нельзя использовать:

  • растворы, содержащие эфирные масла, суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары, настои, настойки трав (согласно инструкции производителя);
  • любые веществ с резким запахом у детей до пяти лет: из-за особенностей строения дыхательных путей у таких детей они могут спровоцировать спазм мелких бронхов и/или спазм гортани;
  • спиртовые растворы: это может привести к алкогольному отравлению ребенка.

Литература

  • 1. Берман Р.Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 т.: пер. с англ./Ричард Э.Берман, Роберт М. Клигман, Хол Б. Дженсон/ Под ред. Баранова А.А.- Т. 4 , М.: ООО «РидЭсливер», 2009г.-С. 454
  • 2. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей/Рачинский С. В., Таточенко В. К., Артамонов Р. Г. и др.; Под ред. С В. Рачинского, В. К. Таточенко — М.: Медицина, 1987. — 496 с.
  • 3. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. — Москва : Оригинал-макет, 2015. — 64 с.
  • 4. ВОЗ. Ботулизм.Информационный бюллетень N°270. Август 2013 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs270/ru/
  • 5. Клинические рекомендации. Педиатрия (Пневмония у детей) / Под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2005. — 28 с.
  • 6. Педиатрия: учебник для медицинских ВУЗов. 3-е изд., испр. И доп. / под ред. Шабалова н.П. — СПб: СпецЛит, 2005. — 895 с.: ил.
  • 7. Симптомы прорезывания зубов у младенцев: состояние или болезнь? Т. В. Казюкова [и др.] // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского : научно-практический журнал. — 2013. — Том 92, N 4. — С. 59-63.
  • 8. Синдромальная диагностика в педиатрии. Справочник/ Под ред. акад. РАМН А.А. Баранова. — М.: Медицина, 1997. — 320 с.
  • 9. Таточенко В. К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение // Лечащий врач. 2008. № 3. С. 15–19.
  • 10. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой. Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов, Главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России Член-корреспондент РАН Л.С. Намазова-Баранова, 2016 г.
  • 11. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной вирусной инфекцией (острый назофарингит) Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов, главный внештатный специалист по инфекционным болезням у детей Минздрава России Ю.В.Лобзин, 2016г.
  • 12. Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с острым обструктивным (стенозирующим) ларинготрахеитом, эпиглоттитом. Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов 2015 г.
  • 13. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острым бронхиолитом. Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов, 2015г.
  • 14. Ходзицкая В.К. Нарушение и коррекция мукоцилиарного клиренса при заболеваниях дыхательных путей и ЛОР-органов// Болезни и антибиотики, 1 (03) 2010 http://medi.ru/doc/a161207.htm
  • 15. Эндрю Четли. Проблемные лекарства. Перевод с англ. Волковой Н.-Health Action International.-1998г http://www.antibiotic.ru/books/pd/14.shtml#22
  • 16. Allergic Rhinitis http://emedicine.medscape.com/article/134825-medication#2
  • 17. Ann Allergy. 1991 Mar;66(3):267-71.Transmission of gram-negative bacilli to asthmatic children via home nebulizers.Wexler MR1, Rhame FS, Blumenthal MN, Cameron SB, Juni BA, Fish LA.
  • 18. BMJ. 2013 Dec 11;347:f7027. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review.
  • 19. Br Med J (Clin Res Ed). 1987 Dec 5;295(6611):1486.Bacterial contamination of home nebulisers.Dale BA.
  • 20. Can Fam Physician. 2014 Dec; 60(12): 1107–1110. Honey for treatment of cough in children http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4264806/#b12-0601107
  • 21. Canning BJ. /Anatomy and neurophysiology of the cough reflex: ACCP evidence-based clinical practice guidelines// Chest. 2006;129:33S—47S. doi: 10.1378/chest.129.1_suppl.33S. http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx
  • 22. Chang A., Peake J., McElrea M.Anti-histamines for prolonged non-specific cough in children.Cochrane Database Syst Rev. 2008; (2): CD005604. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16856107
  • 23. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD001831.Over-the-counter medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings.Schroeder K1, Fahey T. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11686998
  • 24. Goldsobel AB, Chipps BE (March 2010). «Cough in the pediatric population». J. Pediatr. 156 (3): 352—358.e1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20176183
  • 25. How To Use A Nebulizer. http://www.drugs.com/cg/how-to-use-a-nebulizer.html
  • 26. Hutchinson GR1, Parker S, Pryor JA, Duncan-Skingle F, Hoffman PN, Hodson ME, Kaufmann ME, Pitt TL. J Clin Microbiol. 1996 Mar;34(3):584-7.Home-use nebulizers: a potential primary source of Burkholderia cepacia and other colistin-resistant, gram-negative bacteria in patients with cystic fibrosis.
  • 27. Mastro TD1, Fields BS, Breiman RF, Campbell J, Plikaytis BD, Spika JS. J Infect Dis. 1991 Mar;163(3):667-71.Nosocomial Legionnaires’ disease and use of medication nebulizers.
  • 28. NHLBI Health Topics [Internet].Cough. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0062988/
  • 29. Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses. 2nd edition. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK154448/
  • 30. Popa V1, Mays CG, Munkres B. J Allergy Clin Immunol. 1988 Aug;82(2):231-6.Domiciliary metaproterenol nebulization: a bacteriologic survey.
  • 31. Thanai Pongdee, MD, FAAAAI.Cough in Children. http://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/at-a-glance/cough-in-children.aspx
  • 32. Thompson M1, Vodicka TA, Blair PS, Buckley DI, Heneghan C, Hay AD; TARGET Programme Team. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24335668
  • 33. Thorax. 1968 Jul; 23(4): 421—426.Effects of inhalation of an artificial fog. John D. Abernethy. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471811/
  • 34. Thorax. 1983 Apr;38(4):284-91. Evaluation of ultrasonically nebulised solutions for provocation testing in patients with asthma. Anderson SD, Schoeffel RE, Finney M.
  • 35. World Health Organisation. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66856/1/WHO_FCH_CAH_01.02.