Термин «дисбактериоз» подразумевает количественные и качественные нарушения состава нормальной микрофлоры (по-другому: микробиома, т.е. сообщества микроорганизмов) человека.

Чаще всего педиатры говорят о дисбактериозе кишечника, как о самостоятельном диагнозе, основывающемся на анализе микрофлоры кала, необычность которой якобы требует коррекции. Подобная практика, не имея аналогов за рубежом, проводится в нашей стране не одно десятилетие.Однако интересен тот факт, что такого термина в качестве диагноза нельзя встретить ни в зарубежной медицинской литературе (кроме учебников, используемых в странах СНГ), ни в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ни даже в нормативном документе МЗ РФ «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», где термин «дисбактериоз» используется только в перечисляемых методах диагностики.

Микробиом человека

Во всем мире микробиом человека представляет большой интерес для научного поиска, а его возможные нарушения являются предметом для проведения множества новых клинических исследований.

В этой связи используются 2 термина:

«Синдром усиленного бактериального роста в тонком кишечнике» (small intestinal bacterial overgrowth — SIBO), который основывается на количественной характеристике и применяется только для тонкого кишечника (т.е. сколько колоний бактерий распространяется из толстой в тонкую кишку). Если дисбактериоз интересен как отдельный диагноз, то SIBO — это всего лишь микробиологический термин, объясняющий причину скопления газов в тонком кишечнике и развитие соответствующих симптомов. А самое интересное состоит в том, что для диагностики этого состояния используется не анализ фекалий на содержащиеся в нём микроорганизмы, а косвенные методы (биохимическое исследование кала, дыхательные тесты: водородный, желчекислотный и ксилозный, рентген и биопсия слизистой кишечника).
«Дисбиоз» — термин, используемый для обозначения изменений микробиома (бактерий, грибков, простейших, вирусов), связанных с болезненным состоянием, которые могут быть отличимы от состояния микробиома, связанного со здоровым статусом организма. Второй термин уже ближе к тому, о котором предпочитают говорить русскоязычные врачи. Однако здесь есть тонкая грань: мировая медицинская наука допускает и признаёт, что есть некое нормальное состояние микрофлоры организма человека и, наоборот, есть его нарушения, которые имеют причинно-следственную связь с разными заболеваниями (эти нарушения и называют дисбиозом). Однако мировой медицинской науке не известен точный количественный и качественный состав микробиома кишечника, и изучение его сейчас находится в активной фазе, а как полноценный диагноз термин «дисбиоз» не используется, да и не допустим на данном этапе знаний о нём.

Стандарты диагностики и лечения дисбактериоза

Не существует международных стандартов по проблемам диагностики, профилактики и лечения дисбактериоза, а из огромного количества отечественных методических рекомендаций, носящих в основном региональный характер, выделяется только такой документ, как ОСТ «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» 2003 г, в котором дисбактериоз назван клинико-лабораторным синдромом, а не самостоятельным заболеванием. Но сути дела это не меняет, поскольку от начала и до конца в документе ведётся речь о диагностике и лечении этого синдрома, как полноценной «болезни».

Что известно современной науке о нормальной микрофлоре кишечника?

Кишечник является наиболее изученным органом человека в отношении заселяющей его микрофлоры и содержит самое большое и плотное количество наиболее разнообразных сообществ микроорганизмов в человеческом теле.

Микроорганизмы выстилают стенки кишечника, образуя биоплёнку, а также находятся в большом количестве в каловых массах.

Исследование микробных сообществ 242 здоровых лиц, проведённое в рамках The Human Microbiome Project (Проекта человеческого микробиома), финансируемого Национальным Институтом Здоровья США, показало следующее:

Существуют вариации у разных людей, но собственная микрофлора каждого конкретного индивидуума является довольно стабильной в течение времени.
Микросообщества различных участков тела схожи у каждого человека. Т.е., например, микрофлора кожи одного человека похожа на микрофлору кожи другого, но не похожа на микрофлору кишечника того же человека.
Микробные сообщества у разных людей весьма отличаются по составу, но очень сходны по функциональности (например, по способности переваривать разные виды углеводов, синтезировать витамины, обезвреживать токсины и т.д.).

The Human Microbiome Project имеет цель описать «нормальную» микрофлору здорового человеческого организма, исследовать её влияние на течение различных заболеваний и метаболизм лекарственных препаратов. Кроме того, исследования микробиома выходят за рамки поиска «кто там?» (т.е. каков состав) и превращаются в поиск «что они делают?» (т.е. каковы функции).

Микрофлора кишечника ребенка

Микрофлора резко изменяется в первые 2 года жизни ребёнка, после чего она начинает выглядеть как микрофлора взрослого человека.

Время после рождения ребёнка уникально тем, что кишечник может быть заселён редкими микроорганизмами, которые позже будут конкурировать с более привычными бактериями. Уникальность этого времени жизни ребёнка заставила медиков пересмотреть свои взгляды на кесарево сечение, вскармливание и использование антибиотиков в начале жизни, поскольку долгосрочное влияние этих факторов на микрофлору человека не известно.

MacNelly в монографии 1999 г. приводит данные о том, что состав кишечной флоры ребенка после 2 лет практически не отличается от взрослого: более 400 видов бактерий, причем большинство из которых — анаэробы (живущие в безкислородной среде), плохо поддающиеся культивированию (т.е. их не возможно вырастить на питательной среде, а обнаруживаются они только при помощи ПЦР-метода).

Грудное молоко содержит различные виды бактерий, чтобы населить ими кишечник ребёнка, стерильный при рождении, и питательные вещества, которые специально используются этими бактериями для размножения и жизнедеятельности. Например, материнское молоко содержит сложные углеводы (олигосахариды) и определенные белки, которые кишечник младенца не усваивает.

Тем не менее, они легко потребляются бифидобактериями. Эти бактерии являются доминирующим видом в детской микрофлоре кишечника, и предполагается, что они играют роль в покрытии стенки кишечника и предотвращении прикрепления к ней болезнетворных агентов. Roberfroid в 2000 г. окончательно доказал, что только у детей, находящихся на естественном вскармливании, в микрофлоре кишечника преобладают бифидобактерии, с чем и связал меньший риск развития инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Нормальные микроорганизмы кишечника помогают извлекать энергию и питательные вещества из пищи, расщепляя те вещества, которые организм человека сам расщепить не может.

Это позволяет человеку извлекать выгоду из более широкого круга продуктов питания. Как и микробные сообщества других локализаций в теле человека, кишечная микрофлора защищает от болезнетворных микроорганизмов и находится в постоянной связи с иммунной системой, «обучая» её. И, наконец, кишечная микрофлора имеет комплексное воздействие на обмен веществ в человеческом организме.

Причины дисбактериоза

Изменения в составе микробиома кишечника по данным клинических исследований связывают с рядом заболеваний, например, воспалительными заболеваниями кишечника, псевдомембранозным колитом и даже с диабетом и ожирением. В большинстве случаев конкретные механизмы воздействия еще не достаточно изучены, однако наиболее вероятно, что бактерии, заселяющие кишечник, чрезвычайно активны в плане жизнедеятельности, они секретируют различные химические соединения, которые через стенку кишечника проникают в кровь и циркулируют по всему организму, а значит, могут оказывать влияние даже на сон, настроение и поведение человека.

Эубиотики

Обычно врачами (а иногда – и самостоятельно самими пациентами) назначаются препараты, содержащие живые бактерии («эубиотики»).

Общая идея назначения эубиотиков сводится к искусственному заселению кишечника «благородными» бактериями, вытеснению благодаря этому болезнетворных штаммов и восстановлению нормального состава микрофлоры (эубиоза).

Несмотря на очевидную логику, механизм действия эубиотиков неясен.

Неизвестно, насколько активно они ведут себя в кишечнике, доставляются ли они туда живыми. Известно, что после прекращения поддерживающей терапии искусственно введенные штаммы быстро исчезают из кишечника и замещаются случайной микрофлорой.

Не ясно, где кончается бактериотерапия, то есть эффект живых бактерий, искусственно помещаемых в кишечник, и начинается диетотерапия, то есть действие продуктов молочнокислого брожения, осуществляемого бифидобактериями и лактобациллами. Кстати, еще до И.И. Мечникова увлекались молочной кислотой все с тем же «великолепным» результатом.

Важен также тот факт, что некоторые лактобактерии при определенных обстоятельствах могут нанести вред организму человека. Так, например, ВОЗ рекомендует ограничение применения лактобактерий, образующих левовращающую D(–) молочную кислоту, в пищевых продуктах у взрослых и избегание — у новорожденных. Это связано с тем, что она долго не выводится из организма и может приводить в ослабленном организме к тяжёлому состоянию, связанному с увеличением кислотности крови. К тому же D(–) молочная кислота не является эффективным веществом против патогенных бактерий. К таким лактобактериям относятся, например, L.асіdophilus, L.bulgaricus, L.bifidus, S.thermophiles и др., входящие в состав различных препаратов, имеющихся на рынке. Правовращающая L(+) форма молочной кислоты входит в состав пищевого рациона новорожденных во всем мире. Представителем лактобактерий, образующих L(+) молочную кислоту, является L.sporogenes.

Бактериофаги

Бактериофаги — (вирусы, убивающие бактерии), так же как эубиотики, призваны восстановить «нормальный» состав микрофлоры.

Бактериофаги, обладая выборочным эффектом против некоторых бактерий, казалось бы, идеально отвечают критерию хорошего средства. Но фаготерапия и фагопрофилактика не оправдали возлагавшихся на них надежд.

В этом есть биологические причины, в частности слишком узкая специфичность фагов (1 фаг — 1 бактерия), быстрое появление штаммов бактерий, устойчивых к фагам, плохая всасываемость фагов бактериями в коллоидной среде, каковой и является кишечная слизь, перемешанная с фекалиями. Нами не найдено упоминаний о фаготерапии в зарубежных руководствах.

Из практики педиатра

Частый, водянистый, зеленый и/или пенистый стул у грудничка может быть признаком недоедания

Нередко такой стул бывает в сочетании с медленным набором веса. Иногда такое состояние называют дисбаланс переднего и заднего молока и поправка техники кормления грудью позволяет быстро справиться с имеющейся проблемой. Консультанты по грудному вскармливанию обычно владеют необходимыми знаниями, чтобы помочь в этом кормящей женщине.

Если у малыша постоянно зеленый и водянистый стул, это может быть признаком пищевой аллергии

Помимо этого у ребенка может быть рвота, слизь или кровь в стуле, а также раздражительность, высыпания на коже, признаки лактазной недостаточности (метеоризм, вздутие живота, частый крик ребёнка после кормления, плохие прибавки в массе). Чаще всего — это аллергия на белок коровьего молока (входящий в состав смесей, прикорма, либо употребляемый кормящей грудью женщиной), с меньшей частотой — на соевый белок. Исключение аллергенного фактора из питания ребёнка и кормящей грудью женщины на 4-6 недель обычно даёт полное восстановление «нормального» вида стула.

Если малыш пачкает калом более 12-16 подгузников в сутки, и стул плохо пахнет и водянистый — это понос

Причиной поноса может стать инфекция, лечение антибиотиками (ребёнка или кормящей грудью матери), введение прикорма, чрезмерное потребление фруктовых соков.

Считается ли нормой задержка стула

Если у малыша на грудном вскармливании наблюдается отсутствие стула на протяжении нескольких дней с последующей лёгкой дефекацией мягким стулом — это вариант нормы (молоко полностью усваивается). Лечения и диагностического поиска не требуется.

Признаки запора

Если у грудного ребёнка на естественном вскармливании имеется плотный стул, дефекация сопровождается болью или затруднением — это признаки запора. У детей на искусственном вскармливании и у детей более старшего возраста запором также считается отсутствие стула более 3-х дней. Причины запоров — см. тему «Запоры». Соблюдение диеты или соответствующее лечение способствуют улучшению моторики кишечника.

О вздутии живота

Если у ребёнка до 6 месяцев (чаще всего — до 3-х) наблюдаются периодически вздутие живота, плач, прекращающийся после отделения газов — это кишечные колики — физиологическое самопроходящее состояние, не требующие коррекции. Причина его науке до конца не известна, однако предполагается связь с формированием кишечной микрофлоры.

Если у ребёнка имеется атопический дерматит

Если у ребёнка имеется атопический дерматит — это связано с генетическими нарушениями, воздействием некоторых факторов окружающей среды и в 30% случаев — с пищевой аллергией. Возможно, кишечная флора и оказывает какое-то влияние на этот процесс, но на сегодняшний день это науке точно не известно.

Лечение дисбактериоза для нормализации работы кишечника. Как предотвратить дисбактериоз

На сегодня существует мало информации о том, что характеризует здоровую микрофлору кишечника, и как наш образ жизни влияет на неё, однако кое-что науке уже известно и некоторые советы можно дать:

Антибиотики лучше использовать только при необходимости

Антибиотики широкого спектра действия могут иметь глубокий и часто продолжительный эффект микрофлору. Но они также могут быть спасателиями при серьёзных бактериальных заболеваниях. Ключевым моментом в этом отношении является использование антибиотиков только при необходимости.

Потребляемые людьми бактерии предположительно могут изменить кишечную микрофлору

Потребляемые людьми бактерии предположительно могут изменить кишечную микрофлору. Кисломолочные продукты, такие как как йогурт, сыр, а также квашеная капуста на самом деле содержат микробы, которые похожи на те, что находятся в кишечнике человека.

Потребляемые людьми бактерии предположительно могут изменить кишечную микрофлору

Существует много доказательств того, что пробиотики и пребиотики могут способствовать здоровью, но тут важна осторожность

Есть также добавки, которые состоят только из микробов и называются «пробиотиками» или из питательных веществ для микробов и называются «пребиотиками». Существует много доказательств того, что пробиотики и пребиотики могут способствовать здоровью, но тут важна осторожность: не должно быть рутинного назначения подобных препаратов и бесконтрольного их приёма людьми по самоназначению. Производство средств-пробиотиков не регулируется как производство лекарственных препаратов, поэтому не исключена возможность, что этикетка не точно отражает, какие микробы присутствуют в препарате, являются ли они жизнеспособными, или сколько их содержится в дозе. Для многих пребиотиков и пробиотиков, не проводились клинические испытания эффективности, безопасности и требуемого режима приёма. Гастроэнтерологи из Франции рассматривают и доказывают 4 потенциальных побочных эффекта пробиотиков: развитие инфекционных осложнений, продукцию вредных веществ, чрезмерную иммунную стимуляцию, трансгенные реакции. Такие эффекты исключены со стороны пребиотиков, не являющихся микробными агентами, однако они могут оказывать осмотический эффект в печени и ферментативные нарушения в толстом кишечнике. Некоторые из пребиотиков могут порождать кишечные колики, метеоризм, диарею, уменьшающиеся с увеличением дозы. Со временем, конечно, клинические испытания покажут, какие пробиотики и пребиотики эффективны и при каких условиях. Так, например, некоторые микробные смеси уже продемонстрировали свою эффективность в терапии синдрома раздражённого кишечника и при язвенном колите в рандомизированных клинических испытаниях. А пребиотик лактулоза эффективно и безопасно используется в терапии запоров, как у детей, так и у взрослых.

Грудное молоко — самый ценный продукт для ребенка первых 6 месяцев жизни

Оно своим составом способствует становлению нормальной микрофлоры кишечника. Давно известно, что при искусственном вскармливании у ребенка не формируется преобладание какой-либо группы микроорганизмов, как это происходит при естественном вскармливании.

Решение о кесаревом сечении должно быть максимально взвешенным

Еще в 1981 г. Hansson обнаружил, что дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют значительно более низкое содержание лактобактерий, чем появившиеся естественным путем, поэтому решение о кесаревом сечении должно быть максимально взвешенным, как врачом, так и беременной женщиной (если она склоняется к этой операции без существенных медицинских показаний).

Насколько информативен анализ кала на дисбактериоз

Рутинный анализ кала на дисбактериоз предусматривает исследование фекалий на количественное содержание бактерий и грибков.

Акцент делается на снижении количества «благородных» бактерий, прежде всего бифидобактерий, и на повышении числа условно-патогенных видов.

Недостатки анализа на дисбактериоз

широкая вариабельность нормальных значений (то есть тех же показателей у практически здоровых людей);
быстрая сменяемость «нарушений» (т.е. «сегодня» обнаруживается рост одних бактерий, «завтра» — других);
плохая воспроизводимость анализа(немало примеров, когда дисбактериоз, установленный в одной лаборатории, отвергается в других);
высокий процент ложных результатов (по российским данным чувствительность этого метода, т.е. способность диагностического метода давать правильный результат, не превышает 38%;
из-за невозможности культивирования анаэробных микроорганизмов на питательных средах, не учитывается содержание обязательных их видов, которые доминируют в нормальной микрофлоре кишечника;
микрофлора фекалий отличается от пристеночной, особенно «глубинной» (находящейся в микроскладках слизистой оболочки) микрофлоры кишечника;
не учитывается микрофлора тонкой кишки, повышение бактериальной обсемененности которой имеет существенное значение в патологии пищеварительного тракта (см.выше — SIBO).

Перечисленные позиции говорят о противоречиях широко практикуемого ныне на постсоветском пространстве анализа кала на «дисбактериоз». Фактически — это дорогостоящее трудоемкое исследование с невысокой отдачей.